Pacemaker : stimulateur cardiaque

Pacemaker – Le premier pacemaker (stimulateur cardiaque) fut implanté en 1958 à l’homme. Dans les années 60, des sondes endocavitaires sont ensuite apparues : celles-ci sont directement implantées dans les cavités cardiaques en passant par les veines, ce qui ne nécessite aucune chirurgie thoracique afin de les placer à la surface du cœur. C’est en 1972 que le premier stimulateur à combustible atomique fut implanté, mais cette énergie fut finalement abandonnée au début des années 80.

Pacemaker : le boîtier

Le boîtier, d’un diamètre moyen de 4 cm, est composé d’une coque en titane qui contient une batterie, un microcircuit avec un logiciel, ainsi qu’un connecteur. Cette taille a été fort réduite ces dernières années et reste limitée par celle de la batterie (en lithium, d’une durée de vie minimum de 5 ans et pouvant durer jusqu’à plus de 10 ans). Étant donné qu’elle n’est pas rechargeable, le pacemaker est remplacé avant son épuisement lors d’une opération en général très simple.

Il existe différentes fonctions selon le modèle de stimulateur cardiaque, comme par exemple :

Capteur d’activité physique : permet de déceler les efforts et accélérer le cœur en conséquence
Émetteur/récepteur à distance : établit une connexion avec un boîtier externe au domicile du patient
Mémoire de tracé du rythme cardiaque : enregistre les anomalies survenues entre deux consultations
Autres options de réglages : en fonction du type de problème à traiter

Les sondes

Des sondes souples et fines permettent de relier le boîtier au cœur. Elles sont des conducteurs électriques. Le conducteur interne est un alliage composé de titane, carbone et iridium. L’isolant est en silicone et/ou polyuréthane. Les sondes sont le plus souvent reliées à l’endocarde par une vis. Leur nombre dépend de la nature et des troubles qui motivent l’implantation d’un pacemaker. Une sonde est quasiment toujours implantée à l’apex ou sur le septum du ventricule droit, une autre reliée à l’oreillette droite (sauf si la patient est en arythmie), une 3ème est plus rarement intégrée dans le réseau veineux coronaire afin de piloter le ventricule gauche et le synchroniser ainsi avec le ventricule droit. L’ensemble de ces sondes sont positionnées par voie endocavitaire percutanée via la veine cave supérieure, mis à part en cas d’approche chirurgicale épicardique.

Pourquoi poser un pacemaker ?

Le stimulateur cardiaque a pour rôle le déclenchement des battements cardiaque et leur commande. Il permet de faire face à la bradycardie (ralentissement excessif de la fréquence cardiaque) et est prescrit en cas de défaillance des voies de conduction électrique naturelle du cœur, particulièrement quand elles ne parviennent plus à déclencher des contractions à rythme correct et habituel.
Un pacemaker classique comporte une ou deux sondes servant à stimuler et détecter l’activité de l’oreillette droite, comme du ventricule droit. En cas d’insuffisance cardiaque, depuis maintenant plus de 15 ans, une technique adaptée est utilisée afin d’améliorer l’efficacité du ventricule gauche par resynchronisation. Les résultats obtenus par le pacemaker à 3 sondes permet une contraction simultanée des parois du cœur. Cette technique est aussi possible avec un défibrillateur.

Quand se faire poser un stimulateur cardiaque ?

Tout ralentissement du cœur, permanent ou sporadique, peut causer des symptômes comme la syncope (avec risques de chute traumatisante), un essoufflement ou de la fatigue. Certains troubles de la conduction électrique peuvent même causer un arrêt cardiaque avec risques de mort subite. La pose d’un simulateur est prescrite dès lors qu’un ralentissement de cœur est déjà ou peut devenir symptomatique. Dans certains cas, il n’existe pas encore de bradycardie, mais des signes électrocardiographiques peuvent faire craindre cette évolution, ce qui peut nécessiter l’intervention de pose d’un pacemaker.

L’intervention

L’hospitalisation

Le séjour hospitalier pour l’intervention peut en moyenne durer de 2 à 4 jours. Certaines équipes peuvent réaliser cette intervention durant une hospitalisation ambulatoire.

Douleur et anesthésie

La douleur est en général suffisamment légère pour que l’intervention soit effectuée sous anesthésie locale et légère sédation. Une anesthésie générale peut toutefois être envisagée selon le contexte du patient.

Durée d’intervention

Pouvant varier selon les patients en fonction de leurs données anatomique, l’opération peut durer de 30 minutes à 2 heures. Dans le cas d’un stimulateur triple pour resynchronisation, la durée peut parfois atteindre jusqu’à 3 heures.

Les suites post-opératoires

Surveillance

La sortie de l’hôpital peut en général se faire le lendemain de l’intervention, après avoir passé un électrocardiogramme, la vérification de la cicatrice ainsi qu’une radiographie thoracique qui montre la position des sondes. Le bon fonctionnement du pacemaker est aussi vérifié au lit du patient par communication télémétrique.

Les risques de complication

Le taux de complications n’est pas élevé : moins de 5 %. Les plus courantes ne présentent généralement pas de caractère grave, comme :

Le pneumothorax : décollement du poumon durant la ponction sous-clavière, nécessitant parfois d’évacuer l’air jusqu’au retour du poumon à la paroi thoracique
L’hématome de loge : poche de sang par saignement interne, en général particulièrement limité et donc simplement surveillé jusqu’à qu’il se résorbe
Le déplacement d’une des sondes lors des premiers jours, nécessitant une reprise afin d’être repositionnée
L’infection précoce du site opératoire, obligeant au retrait l’ensemble du matériel puis sa réimplantation après quelques jours d’antibiotiques

Rarement, des complications vasculaires graves comme un hématome thoracique (pleural ou médiastinal) ou encore une tamponnade peuvent se déclencher. Plus d’information sur le Syndrome Kawasaki

Les résultats

Un pacemaker fonctionne de façon fiable et précise, avec très peu d’anomalies matérielles. Il est ainsi très efficace pour éviter les symptômes à traiter et donc quasiment systématique. En cas de résultant non concluant, comme un essoufflement ou une fatigue qui persiste, ou encore des malaises, cela signifie que ces symptômes n’étaient pas en lien avec la bradycardie mais avec d’autres phénomènes.

Après l’implantation

Les premiers jours

Une fois le pacemaker implanté, il est primordial de surveiller la cicatrice et de prévenir son médecin en cas de rougeurs, de gonflement ou si elle suinte. Pendant les premières 24 heures, les mouvements brusques de l’épaule sont à éviter, mais il est recommandé de ne pas non plus raidir son épaule dans l’objectif d’éviter l’ankylose. Afin de reprendre la mobilité, il est ainsi conseillé d’effectuer des mouvements tout en douceur. Durant le premier mois, il est nécessaire d’éviter de porter des objets lourds, tout comme la pratique d’une activité physique intense. Il est sinon tout à fait possible de reprendre le cours de sa vie rapidement.

Le suivi

Après la pose d’un stimulateur cardiaque, un carnet de porteur de pacemaker est remis, précisant toutes les informations sur le dispositif implanté. Celui-ci doit être conservé de façon permanente sur soi. Un suivi spécialisé est mis en place afin de vérifier que l’appareil fonctionne bien, recueille les mémoires et surveille l’état d’usure de la batterie. Ce suivi comporte un contrôle télémétrique régulier, en général dans le centre dans lequel à eu lieu l’implantation. Un premier contrôle est réalisé 4 à 8 semaines après la pose. Ensuite, une consultation doit s’effectuer tous les 6 à 12 mois.

Le jour du changement

L’état d’usure de la batterie du pacemaker est surveillé avec vigilance via un contrôle régulier. Avant que celle-ci ne soit épuisée, l’indice d’usure est observé et le changement programmé. Ce suivi permet d’éviter toute situation d’urgence quant au remplacement du stimulateur. L’opération consiste en général en l’incision en regard du boîtier, afin de le retirer et de le remplacer par un neuf. Des gestes sur les sondes peuvent être parfois nécessaires, en cas de problème de fonctionnement.

Vivre avec un pacemaker : les précautions à prendre

A la maison

Le téléphone : il ne pose pas de problème, même s’il existe une possible interférence des ondes par les téléphones cellulaires. Il est ainsi conseillé de l’utiliser du côté opposé au stimulateur. Il faut également éviter de porter le téléphone près du dispositif.
A la cuisine : seules les plaques de cuisson à induction, qui génèrent un champ électromagnétique, peuvent poser problème. Il est ainsi conseillé d’éviter ce type de matériel ou de garder une certaine distance durant leur utilisation.
Pour le bricolage : c’est la soudure à l’arc qui est contre-indiquée du fait du champ électromagnétique émis.

Les magasins et voyages

Les portiques antivol des magasins et des bibliothèques peuvent se traverser sans problèmes. Il est cependant conseillé de ne pas s’y arrêter.
Les voyages ne posent pas de problème. Si les portiques des aéroports peuvent être en théorie traversés, ils sont toutefois interdits pour des raisons de responsabilité et de précaution. Il est très important d’éviter les détecteurs manuels car ils sont plus puissants. Rappelons qu’il est primordial de bien avoir sur soi la carte de porteur de stimulateur.

Le sport

Les activités sportives ne sont de façon globale pas limitées, mais la pratique intensive de golf est à éviter. Pour un sport à raquette, tenez-la du côté opposé à l’implantation du pacemaker. Il est conseillé d’éviter de se suspendre à une barre car une extension des bras peut étirer les sondes.
La chasse au fusil nécessite d’utiliser l’épaule opposée à l’implantation afin d’éviter la force de recul du fusil sur le boîtier.

Au travail

Certains postes de travail proches de moteurs à électro-aimants, par exemple, nécessitent une mesure des champs magnétiques par une entreprise spécialisée.

Porter un pacemaker est sinon compatible avec la plupart des professions.

A l’hôpital

La chirurgie : toute utilisation d’un bistouri électrique impose la prise de précautions comme le réglage préopératoire du stimulateur et une limitation en intensité. Un contrôle post-opératoire est aussi préconisé.
L’imagerie médicale : la radiographie classique et le scanner ne posent pas de problèmes, contrairement à l’IRM (imagerie par résonance magnétique) qui génère un puissant champ magnétique, et qui ne doit donc être effectuée que dans un centre spécialisé avec l’accord du cardiologue et du radiologue, et des précautions précises.
La radiothérapie : elle se veut nuisible au dispositif, mais avec un faible pourcentage d’accidents. Un contrôle régulier et des réglages spécifiques sont effectués durant les périodes de cure.
Pacemaker et assurance de prêt immobilier

Les lois Lagarde et Lemoine permettent respectivement aux emprunteurs de choisir et/ou changer leur assurance de prêt quand ils le souhaitent. En cas de port d’un pacemaker, vous pouvez ainsi faire jouer la concurrence pour trouver l’assureur qui saura vous couvrir avec les meilleures garanties et au tarif le plus attractif du marché.