La dissection aortique aiguë est une séparation longitudinale de la paroi aortique qui débute dans la tunique moyenne (ou média) et crée une cavité intrapariétale d’une étendue plus ou moins importante (hématome disséquant) communiquant normalement par une déchirure intimale (ou plusieurs) de l’aorte.
Il s’agit de l’urgence aortique étant la plus courante et dangereuse se produisant lorsque une hypertension artérielle provoque une détérioration de la paroi artérielle, et nécessitant un diagnostic et une prise en charge rapide : il s’agit en effet de l’une des plus grandes urgences vitales cardiovasculaires.
Sommaire :
Dissection aortique : c’est quoi ?
Une dissection aortique se veut une affection généralement fatale dans laquelle la couche interne de la paroi aortique vient à se déchirer et se séparer de la couche moyenne de la paroi aortique. Elle est grave et peut connaître certaines complications (accidents ischémiques cérébraux ou périphériques). Une évolution spontanée de cette affection provoque rapidement le décès dans 80 % des cas, celui-ci survient par tamponnade ou rupture aortique.
Le mécanisme
L’aorte est un vaisseau ayant la forme d’un cylindre et dont l’épaisse paroi est constituée d’un feuillet interne (intima) en contact avec le sang, d’un feuillet intermédiaire (média) et d’un feuillet périphérique.
La déchirure de la paroi interne de l’aorte a lieu proche du cœur. Le sang vient rompre l’intima et pénétrer sous pression dans la média, ce qui provoque une séparation en deux feuillets de la paroi aortique d’une longueur pouvant varier et concerner l’aorte sur toute sa hauteur.
Le sang peut parfois regagner la circulation sanguine, en dessous, dans l’aorte, et trouer alors à nouveau la paroi interne, plus bas (orifice de rentrée : distal).
Le risque principal est qu’il existe une rupture de la paroi externe de l’aorte du fait de la pression exercée par le sang, ce qui provoque alors une hémorragie foudroyante. Il peut arriver que l’hématome devienne naturellement un tissu fibreux résistant. C’est ce que l’on appelle la dissection aortique chronique.
Dissection aortique aiguë : qui cela concerne ?
Une dissection aortique est trois fois plus courante chez les hommes et a le plus souvent lieu (à 70%) entre 40 et 70 ans. Il s’agit d’une affection fréquente dans la population Afro-américaine et, à l’inverse, moins courante chez les asiatiques.
Causes et facteurs de risque
Les principales causes d’une dissection aortique aiguë sont l’hypertension artérielle et les affections du tissu élastique (syndrome de Marfan, syndrome d’Helers Danlos). Les autres causes (plus rares) sont les suivantes :
- La cardiopathie congénitale (coarctation de l’aorte)
- Le rétrécissement aortique
- La grossesse au 3ème trimestre
- Un effort violent
- Un traumatisme thoracique
- Un accident suite à une aortographie translombaire
Symptômes d’une dissection aortique aiguë
En cas de dissection aortique aiguë, les symptômes sont les suivants :
- Douleur thoracique soudaine, intense, postérieure ou précordiale, syncopale, accompagnée d’angoisse, de vomissements
- Paralysie soudaine (parésie, monoplégie ou paraplégie)
- Dyspnée (gêne respiratoire)
- Hypotension artérielle ou collapsus
Lors de l’auscultation, le médecin peut entendre un souffle diastolique au foyer aortique et constater que le pouls a disparu. Il peut aussi y avoir de la fièvre.
Examens et analyses complémentaires
Les examens sont dépendants de la notion d’urgence et apportent une confirmation du diagnostic de dissection aortique. Ils préparent à toute éventuelle intervention en urgence.
- Échographie transoesophagienne : examen d’urgence montrant des images généralement typiques
- IRM (imagerie par résonance magnétique) : apporte de très bonnes images mais nécessite du temps et s’avérant donc adapté uniquement hors urgence
- Électrocardiogramme : écarte tout diagnostic d’infarctus du myocarde en général évoqué par la douleur ressentie
- Radiographie thoracique de face : permet d’indiquer un élargissement de l’ombre aortique
- Tomodensitométrie avec injection de produit de contraste : apporte des images typiques
- Angiographie numérisée (par voie fémorale percutanée ou voie humérale) : montre avec précision la localisation exacte de la dissection aortique aiguë, sa porte d’entrée et de sortie
Important : il est capital de bien faire la distinction entre dissection aortique et infarctus du myocarde. A l’inverse d’un infarctus du myocarde, en cas de dissection aortique, un traitement anticoagulant est contre-indiqué.
Le traitement
Le traitement médical et/ou chirurgical indiqué dépend du type de dissection aortique, de son extension ainsi que des complications. Dans l’attente d’être transféré(e) en milieu médical spécialisé, le patient doit suivre un traitement visant à :
- Lutter contre la douleur par la prise d’antalgiques majeurs (morphiniques)
- Équilibrer la tension artérielle
- Provoquer une hypotension artérielle en vue de faire face à une extension de la dissection et éviter la rupture externe.
Le prise de médicaments permet de réduire la pression artérielle et l’impulsion de l’onde systolique (nitroprussiate de sodium et bêtabloquants).
Dissection aortique aiguë : quand faut-il opérer ?
En cas de dissection touchant l’aorte ascendante, une intervention doit avoir lieu en milieu spécialisé. Celle-ci consiste en un remplacement de l’aorte ascendante par une prothèse de Dacron, la mise en place d’une prothèse valvulaire aortique et une réimplantation des artères coronaires. Notez que le taux de mortalité opératoire est important.
Appliquer de la colle biologique aide à limiter une étendue du remplacement aortique et consolider l’acte de chirurgie. La dissection aortique aiguë est un problème de santé concernant toute l’aorte et présentant un fort risque de récidive. Certaines formes peuvent cependant ne nécessiter qu’un traitement médical.
Pour finir, toute personne ayant une dissection aortique, qu’elle ait été opérée ou non, doit suivre un traitement pharmacologique, généralement à vie, pour assurer le maintien d’une pression artérielle baisse.
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